首版商保创新药目录完成专家评审 过评率不高引发关注

9月20日，国家医保局发布公告称，2025年国家基本医保目录及商保创新药目录调整的专家评审工作已结束。这是国家医保局成立以来第8次进行医保目录调整，也是首次在基本医保目录之外增设商保创新药目录。

据8月12日国家医保局公布的名单，2025年共有644个药品通过形式审查，其中534个通过基本医保目录形式审查，121个通过商保创新药目录形式审查。部分药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。在形式审查后，申报药品还需经过专家评审、谈判或竞价等环节。

多方信息显示，在本次专家评审环节，通过评审的药品可能不足一半，基本医保目录与商保创新药目录申报药品的过评率均不高。一位参与商保创新药目录评审的专家表示，本次评审由医保局主持召集，参与者包括医保局、保险公司、高校和第三方技术公司等不同领域的人士。筛选出来的药品比例虽不高，但覆盖面较广，一些创新药如已纳入地方惠民保和商业健康险的药品、一类创新药以及创新程度高且患者获得感较强的药品会被优先考虑纳入商保创新药目录。

多位专家透露，5款CAR-T药物均通过了专家评审。这类药物以“天价”著称，每针价格在100万元左右，即便叠加各种优惠，每针价格也在50万元左右。此前，CAR-T药物曾多次尝试进入基本医保目录，但均未成功。

商保创新药目录需要经过多轮专家评审。一位专家透露，他参与评审时拿到的名单里共有55个药品，已不足通过形式审查名单的一半，这些药品还需要继续被筛选。他估计，最终通过创新药目录专家评审环节的药品会在30个以下。专家评审环节有一个指标为“专家意见一致率”，获得更多专家认可的创新药最终通过评审的概率更高。CAR-T药物在专家评审环节获得了一致通过，而罕见病药物则被更谨慎地考虑。

近期医保有关人士在多个场合讨论到，未来创新药支付的一种模式可能是将商保创新药目录作为基本医保目录的过渡和衔接，即让创新药先进入商保目录，在商保目录运行一段时间并有了真实数据后，再被纳入基本医保目录。据悉，国家医保局将于近期在北京组织召开企业现场沟通会，与拟谈判、竞价及价格协商企业进行面对面交流。