医保支付按病种付费 患者就诊有哪些新变化？

昨天（15日），国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，进一步提升医保支付规范化水平。目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？

按病种付费

医疗保障推行支付方式改革

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。

国家医保局医药管理司司长黄心宇：改革后，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构开展诊疗的病种，实行了不同级别机构的“同病同付”。

近年来，我国持续推进医保支付方式改革，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。

对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。

按病种付费

如何保证患者得到充分治疗？

据国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。“按病种付费”会限制患者住院天数吗？医保部门会刻意压低支付标准吗？

医保支付方式改革中，对相关疾病的支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。

国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。

医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。